Rapport médical
Un rapport médical , le disque de santé de , ou le diagramme médical est une documentation systématique le les antécédents médicaux de s de patient d'un 'et le soin [http://www.details&QA_ID=342] de . Le terme « rapport médical » est employé pour la chemise physique pour chaque patient individuel et pour le corps d'information qui comporte le total de l'histoire de la santé de chaque patient. Les rapports médicaux sont les documents intensément personnels et il y a beaucoup le les issues légales morales de et les entourant tels que le degré de tiers accès et stockage et disposition appropriés. Bien que des rapports médicaux soient traditionnellement compilés et stockés par des fournisseurs de soins de santé, les disques de santé personnels maintenus par différents patients sont devenus plus populaires ces dernières années.
But
L'information contenue dans le rapport médical permet à des fournisseurs de soins de santé de fournir la continuité du soin à différents patients. Le rapport médical sert également comme base au soin patient de planification, documentant la communication entre le fournisseur de soins de santé et n'importe quel autre professionnel de la santé contribuant au soin de patient, aidant à protéger l'intérêt légal du patient et des fournisseurs de soins de santé responsables du soin de patient, et à documenter le soin et les services fournis au patient. En outre, le rapport médical peut servir de document au instruisent les étudiants en médecine de /médecins résidents du , pour fournir des données pour le interne d'hôpital auditant et garantie de qualité , et pour fournir des données pour la recherche médicale. Cartel personnel des disques de santé plusieurs des dispositifs ci-dessus avec la portabilité, de ce fait permettant à un patient de partager des rapports médicaux à travers des fournisseurs et des systèmes de santé.
Format
Traditionnellement, des disques de medicals ont été écrits sur le papier et maintenus dans les chemises. Ces chemises sont typiquement divisées en sections utiles, avec la nouvelle information supplémentaire à chaque section chronologiquement pendant que le patient éprouve de nouvelles issues médicales. Des disques actifs sont habituellement logés à l'emplacement clinique, mais des disques plus anciens (par exemple ceux du décédé) sont souvent maintenus dans les équipements séparés.
L'arrivée des rapports médicaux électroniques a changé non seulement le format des rapports médicaux, mais a augmenté l'accessibilité des dossiers.
Contenu
Bien que le contenu spécifique du rapport médical puisse varier selon la spécialité et l'endroit, il contient habituellement l'information de l'identification du patient ; l'histoire de la santé du patient (ce que le patient dit aux fournisseurs de soins de santé au sujet de son état de santé de passé et présent) ; et les résultats (ce qui de de l'examen médical du patient les fournisseurs de soins de santé observent quand le patient est examiné). L'autre information peut inclure des résultats d'essai en laboratoire ; médicaments prescrits ; références commandées aux fournisseurs de soins de santé ; matériaux éducatifs fournis ; et quels plans là sont pour davantage de soin, y compris l'instruction patiente pour des visites de self-care et de retour. Dans quelques endroits, l'information de facturation est considérée une partie du rapport médical.
Démographie
La démographie incluent l'information concernant le patient qui n'est pas médical en nature. C'est souvent l'information pour localiser le patient comprenant identifier des nombres, des adresses, et des nombres de contact. Il peut contenir des informations sur la course et la religion aussi bien que le lieu de travail et le type d'information professionnelle du . Il peut également contenir l'information concernant l'assurance médicale maladie du patient. Il est commun à aussi trouvent les contacts emergency situés dans cette section du diagramme médical.
Antécédents médicaux
Les antécédents médicaux sont un disque longitudinal du de ce qui est arrivé au patient depuis la naissance. Ils font la chronique des maladies des maladies , principal et mineur aussi bien que les bornes limites de croissance de . Il donne au clinicien une sensation pour ce qui est arrivé avant au patient. En conséquence, il peut souvent donner des indices aux états courants de la maladie. Il inclut plusieurs sous-ensembles détaillés ci-dessous.
; Le
chirurgical de
d'histoire l'histoire chirurgicale est un chronicle de la chirurgie exécuté pour le patient. Il peut avoir des dates des opérations, des rapports effectifs et/ou du récit détaillé de ce que le chirurgien a fait. ; Le
obstétrique de
d'histoire l'histoire obstétrique du énumère les grossesses antérieures et leurs résultats. Il inclut également toutes les complications de ces grossesses. ; Les médicaments et le
médical de
d'allergies le rapport médical peuvent contenir un résumé des médicaments courants et précédents du patient aussi bien que toutes les allergies médicales. ; Le d'antécédents familiaux l'histoire de la famille énumère l'état de santé des membres de la famille immédiats aussi bien que leurs causes du décès (si connu). Il peut également énumérer les maladies communes dans le famille ou fonder seulement dans un sexe ou l'autre. Il peut également inclure un diagramme de pure race . C'est des capitaux valables en prévoyant quelques résultats pour le patient. ; Le d'histoire sociale l'histoire sociale est un chronicle des interactions humaines. Il raconte les rapports du patient, ses des carrières et des formations, instruction et formation religieuse. Il est utile que le médecin sache à des quelles sortes d'appui de la Communauté le patient pourrait s'attendre pendant une maladie importante. Il peut expliquer le comportement du patient par rapport à la maladie ou à la perte. Il peut également donner des indices quant à la cause d'une maladie (exposition professionnelle d'IE à l'amiante). ; Habitudes de d'habitudes de diverses qui effectuent la santé, telle que l'utilisation du tabac , prise de l'alcool , utilisation de la drogue , exercice , et régime récréationnels sont faits la chronique, souvent en tant qu'élément de l'histoire sociale. Cette section peut également inclure des détails plus intimes tels que les habitudes sexuelles et les préférences sexuelles de ; Le d'histoire d'immunisation l'histoire de la vaccination est inclus. Toutes les analyses de sang prouvant l'immunité seront également incluses dans cette section. ; Le diagramme de croissance et le
développemental de
d'histoire pour des enfants et des adolescents, diagrammes documentant la croissance pendant qu'elle compare à d'autres enfants du même âge est inclus de sorte que les fournisseurs de soins de santé puissent suivre la croissance de l'enfant avec le temps. Beaucoup de maladies et d'efforts sociaux peuvent affecter la croissance et dresser une carte longitudinal peut fournir ainsi un indice à la maladie fondamentale. En plus, le comportement d'un enfant (tel que la synchronisation de parler, de marcher, etc.) pendant qu'elle compare à d'autres enfants du même âge est documenté dans le rapport médical pour le plus ou moins les mêmes raisons que la croissance.
Rencontres médicales
Dans le rapport médical, différentes rencontres médicales sont marquées par des additions discrètes des antécédents médicaux d'un patient par un médecin, une praticienne d'infirmière, ou un aide de médecin et peuvent prendre plusieurs formes. La documentation d'admission d'hôpital (IE quand un patient a besoin de l'hospitalisation) ou la consultation par un spécialiste en prennent souvent une forme approfondie, détaillant l'intégralité de la santé et des soins de santé antérieurs. Les visites de routine par un familier de fournisseur au patient, cependant, peuvent prendre une forme plus courte telle que le rapport médical orienté sur les problèmes (POMR) de , qui inclut une liste de problème de diagnostics ou d'un " ; " du SAVON ; méthode de documentation pour chaque visite. Chaque rencontre contiendra généralement les aspects ci-dessous :
; Le
en chef de
de la plainte ceci est le problème qui a amené le patient voir le docteur. L'information sur la nature et la durée du problème seront explorées. ; L'histoire de du
actuel A de
de la maladie a détaillé l'exploration des symptômes que le patient éprouve qui ont fait chercher le patient l'attention médicale. ; Le d'examen physique l'examen physique est l'enregistrement des observations du patient. Ceci inclut les signes essentiels et l'examen des différents systèmes d'organe, particulièrement ceux qui pourraient directement être responsables des symptômes que le patient éprouve. ; Le d'évaluation et de plan l'évaluation est une addition écrite de ce qui sont les causes le plus susceptibles de l'ensemble du courant du patient de symptômes. Le plan documente la ligne de conduite prévue pour adresser les symptômes (diagnostic, traitement, etc.
Ordres
Des ordres écrits par les fournisseurs médicaux sont inclus dans le rapport médical. Ceux-ci détaillent les instructions données à d'autres membres de l'équipe de soins de santé par les fournisseurs primaires.
Notes de progrès
Quand un patient est hospitalisé, des mises à jour quotidiennes sont écrites dans le rapport médical documentant les changements cliniques, la nouvelle information, etc. Celles-ci souvent prennent la forme d'une note de SAVON de et sont entrées par tous les membres de l'équipe de soins de santé (médecins, infirmières, diététiciens, pharmaciens cliniques, thérapeutes respiratoires etc. Elles sont maintenues dans l'ordre chronologique et documentent la séquence d'opérations menant à l'état de la santé actuel.
Résultats d'essai
Les résultats de l'essai, tel que des examens de la radiologie d'analyses de sang (par exemple numération globulaire complète ) (par exemple le radiographie , la pathologie (par exemple la biopsie résulte), ou l'essai spécialisé (par exemple essai de fonction pulmonaire ) sont inclus. Souvent, comme dans le cas des rayons X un rapport rédigé des résultats est inclus au lieu du film réel.
L'autre information
Beaucoup d'autres articles sont variable gardés dans le rapport médical. Les images de Digitals du patient, organigrammes des formes du consentement au courant des unités de soins intensifs de d'opérations, des tracés du EKG , des sorties des appareils médicaux (tels que stimulateurs ), des protocoles de la chimiothérapie , et de nombreux d'autres informations importantes font partie du disque selon le patient et son ensemble de maladies/de traitements.
Issues administratives
Les rapports médicaux sont les documents juridiques et sont sujets aux lois du pays/de état dans lesquels ils sont produits. En soi, il y a de grande variabilité dans la production, la propriété, l'accessibilité, et la destruction de gouvernement de règle.
Production
Dans le Etats-Unis , des disques écrits doivent être identifiés par la date et l'heure et être tracés avec les stylos indélébiles sans utilisation de papier correctif. Des erreurs dans le disque devraient être frappées avec une ligne simple et être parafées par l'auteur. Des ordres et les notes doivent être signés par l'auteur. Les versions électroniques exigent une signature électronique .
Propriété
Dans le Etats-Unis , les données contenues dans le rapport médical appartiennent au patient, tandis que la forme physique les prises de données appartient à l'entité responsable de maintenir le disque. Par conséquent, les patients ont le droit de s'assurer que l'information contenue dans leur disque est précise. Les patients peuvent pétitionner leur fournisseur de soins de santé remédier à de l'information réellement incorrecte dans leurs disques.
Dans le Royaume-Uni , le rapports médicaux de s de NHS le les 'appartiennent au département de de la santé .
Accessibilité
Dans le Etats-Unis , les règles les plus fondamentales régissant l'accès à un précepte de rapport médical que seulement le patient et les fournisseurs de soins de santé ont directement impliqué en fournissant le soin ont le droit de regarder le disque. Le patient, cependant, peut accorder le consentement pour que toute personne ou l'entité évalue le disque. Les pleines règles concernant l'accès et la sécurité pour des rapports médicaux sont déterminées sous des directives de la Loi (HIPAA) de portabilité et de responsabilité d'assurance médicale maladie de . Les règles deviennent plus compliquées dans des situations spéciales.
; Le de capacité quand un patient n'a pas la capacité (ne peut pas légalement en mesure) de prendre des décisions concernant son propre soin, un gardien juridique est indiqué (par prochain des parents ou par action d'un Tribunal si parent n'existe pas). Les gardiens juridiques ont la capacité d'accéder au rapport médical afin de prendre des décisions médicales au nom du patient. Ceux sans capacité incluent les mineurs comateux du (à moins que émancipé par ) et des patients présentant la maladie ou l'intoxication psychiatrique frappante d'incapacité du . ; Le de secours médical en cas d'une urgence médicale faisant participer un patient non-communicative, consentement pour accéder à des rapports médicaux est assumé à moins que la documentation écrite ait été précédemment rédigé (comme une avance directif de ) ; La recherche, auditant, et les individus de d'évaluation impliqués dans la recherche médicale, les audits financiers ou de gestion de ou l'évaluation du programme ont accès au rapport médical. Ils ne sont pas permis l'accès à aucune information de identification, cependant. ; Le risque de l'information de de la mort ou de mal dans le disque peut être partagé avec des autorités sans permission quand le manque de faire ainsi aurait comme conséquence la mort ou le mal, au patient ou à d'autres. L'information ne peut pas être employée, cependant, pour amorcer ou justifier une charge à moins que les critères précédents soient remplis (IE, l'information de l'essai de drogue illicite ne peut pas être employé pour apporter des frais de possession contre un patient). Cette règle a été établie dans le Jaffe v. Redmond [HTTP //biotech.edu/cases/medrec/42_USC_29dd-2.htm] de cas de la court suprême des Etats-Unis de .
Dans le Royaume-Uni , les Lois de protection des données de et plus tard la liberté de de l'acte 2000 de l'information, a donné des patients ou leurs représentants la droite à une copie de leur disque, sauf là où l'information ouvre une brèche la confidentialité (par exemple l'information d'un autre membre de la famille ou où un patient a demandé l'information pour ne pas être révélé aux tiers) ou serait nocive au bien-être du patient (par exemple quelques évaluations psychiatriques). Également la législation donne à des patients le droit de vérifier toutes les erreurs dans leur disque et d'insister sur le fait que des amendements soient apportés s'il y a lieu.
Destruction
Généralement des entités en possession des rapports médicaux sont exigées pour maintenir ces disques pendant une période donnée. Dans le Royaume-Uni , rapports médicaux sont exigés pour la vie d'un patient et légalement pour tant que le temps que l'action de plainte peut être intentée. Généralement dans le R-U n'importe quelles informations sur les enregistrements devraient être maintenues légalement pendant 7 années, mais pour des rapports médicaux l'heure additionnelle doit être accordée pour que n'importe quel enfant atteigne l'âge de la responsabilité (20 ans). Des rapports médicaux sont exigés beaucoup d'années après que la mort d'un patient pour étudier des maladies au sein d'une communauté (par exemple la maladie industrielle ou environnementale ou même des médecins commettant meurtres, par exemple marin de Harold de ).
Abus
l'approvisionnement à l'extérieur de la transcription et du stockage de rapport médical a le potentiel de violer la confidentialité de patient-médecin en permettant probablement l'accès inexplicable de personnes aux données patientes.
La falsification d'un rapport médical d'un professionnel médical est un crime dans la plupart des juridictions des Etats-Unis.
Les gouvernements ont souvent refusé de révéler des rapports médicaux des effectifs militaires qui ont été employés en tant que sujets d'expérience.
Voir également
Antécédents médicaux Examen physique
Rapport médical électronique
Disque de santé électronique
privilège de Médecin-patient de
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