Planeur de Gimli

Le planeur de Gimli de est le surnom d'un avion d'Air Canada qui a été impliqué dans un incident infâme de l'aviation . Sur le le 1983 du 23 juillet , un gicleur de Boeing 767 -200 de , le vol 143 d'Air Canada, a manqué complètement de carburant à 41.000 pieds (12,000m) d'altitude, environ à mi-chemin par son vol de Montréal au Edmonton . L'équipage pouvait en mesure au glissement les avions sans risque à un atterrissage d'urgence à l'aéroport , une ancienne base aérienne de parc industriel de Gimli de au Gimli , Manitoba .

La recherche suivante a indiqué des échecs de corporation et une chaîne des erreurs humaines mineur qui ont combiné pour défaire les sauvegardes intégrées. En outre, le chargement de carburant a été calculé mal par le malentendu du système métrique récemment adopté .

Histoire

Sur le le 1983 du 22 juillet , le jour avant le vol d'incident, Boeing 767 (enregistrement) d'Air Canada a volé du Toronto à Edmonton où il a subi les contrôles courants. Le jour suivant il a été piloté à Montréal. Après un changement d'équipage il est parti Montréal comme vol 143 pour le voyage de retour par l'intermédiaire du Ottawa vers Edmonton, avec capitaine Robert (Bob) quintal de Pearson et de Maurice de co-pilote aux commandes.

Manque de carburant

À 12.000 pieds) au-dessus du lac rouge , Ontario , le dispositif d'alerte de l'habitacle retenti, indiquant un problème de pression de carburant de l'aile gauche. Les pilotes ont supposé qu'une pompe à essence l'avait échoué, et avait arrêté ; les réservoirs sont au-dessus des moteurs, ainsi la pesanteur les alimenterait sans pompes. L'ordinateur a déclaré qu'il y avait carburant encore suffisamment de pour le vol, mais ceci a été basé sur des calculs mal adaptés (voir le Refuelling ci-dessous). Quelques moments plus tard une deuxième alarme de pression de carburant a retenti, et les pilotes décidés pour détourner au Winnipeg . Dans des secondes le moteur gauche a échoué et ils se sont préparés à un atterrissage monomoteur.

Tandis qu'ils essayaient de remettre en marche le moteur et de communiquer avec des contrôleurs dans Winnipeg pour un atterrissage d'urgence, le dispositif d'alerte a retenti encore, cette fois avec un long " ; bong" ; qu'unique présent ne pourrait se rappeler pour avoir entendu avant. C'était le " ; tout l'out" de moteurs ; retentir, un événement qui n'a été jamais simulé pendant la formation. Des secondes plus tard, la plupart des tableaux de bord dans l'habitacle sont allées blanc pendant que le moteur de côté droit s'arrêtait également, et les 767 ont perdu toute la puissance. En conformité avec le leur prévu détourner à Winnipeg, les pilotes étaient déjà 28,000 traversant descendant ; pieds quand ils ont manqué de carburant.

Les réacteurs développent le courant électrique pour les avions, et les 767 étaient l'une des premières avions de ligne pour avoir un système d'instrument de vol électronique ( EFIS ), exigeant de l'électricité de fonctionner. Avec les deux moteurs inopérants, ce système est soudainement allé mort, laissant instruments analogues de vol seulement quelques du de base, à piles, de réserve . Tandis que les instruments emergency fournissaient des informations de base suffisamment pour débarquer les avions, un des instruments électroniques non-functioning était l'indicateur de Vertical-taux de , qui aurait a fait les pilotes savoir rapidement ils descendaient, et donc à quelle distance ils pourraient glisser.

Les moteurs assurent également la puissance pour les systèmes hydrauliques du , sans lesquels un avion la taille des 767 ne peut pas être commandé. Cependant, des conceptions d'avions sont exigées pour adapter à un tel échec, et à une turbine dynamique automatiquement déployés sur le bas ventre des avions. Dans la théorie, la vitesse vers l'avant des avions tournerait la turbine dynamique, un générateur propulseur-conduit, fournissant assez de puissance pour que l'hydraulique rende les avions contrôlables, bien que ce problématique prouvé pendant l'atterrissage.

Débarquement chez Gimli

Les pilotes ont immédiatement recherché leur liste de contrôle emergency la section sur piloter les avions avec les deux moteurs inopérants, seulement pour constater qu'aucune une telle section n'a existé. Une glissade est utilisée généralement avec des planeurs et des avions légers, pour perdre la taille rapidement ou pour exécuter un atterrissage de vent latéral. Dès que les roues ont touché la piste, " de Pearson ; tenu sur le freine le quot de ; , soufflant plusieurs des pneumatiques d'aéronefs. La roue avant débloquée s'est effondrée et était obligatoire de nouveau dans le logement faisant érafler le nez le long de la terre. Les avions sont venus pour reposer seulement quelques cent pieds de la foule des familles recueillis à l'extrémité de la piste.

Aucun des 61 passagers n'a été blessé pendant l'atterrissage, bien qu'il y ait eu quelques légères blessure en sortant par l'intermédiaire de la glissière arrière ce qui, dû à l'altitude augmentée de la queue, a été déployé à un angle plus raide qu'habituel. Un feu mineur dans le secteur de nez a été bientôt éteint par des coureurs et des ouvriers de cours au sol qui s'est précipité plus d'avec des extincteurs, et les dommages ont été adressés par un docteur qui avait été sur le point de décoller dans un avion sur l'autre piste de Gimli, qui était toujours en train d'être employée par le cadet d'air glissant les Skydivers centraux de club et de de vol

La mécanique a été envoyée de l'aéroport de Winnipeg ; leur fourgon a manqué de carburant sur le chemin à Gimli, la laissant échouée. Un autre fourgon a été envoyé pour les prendre.

Recherche

L'incident était le sujet d'une recherche immédiate par Air Canada, qui a conclu que les pilotes et la mécanique étaient fautifs. Il a été également plus tard étudié par le prédécesseur du conseil moderne de sûreté de transport de du Canada ; tout en concluant que la gestion d'Air Canada était responsable du " ; deficiencies" de corporation et d'équipement ; , le rapport a félicité les équipages de vol et de carlingue pour leur " ; professionnalisme et skill" ;. Il a noté ce " d'Air Canada ; … a négligé pour assigner clairement et spécifiquement la responsabilité de calculer la charge de carburant dans un situation" anormal ; , en constatant que la ligne aérienne n'avait pas réapproprié la tâche de vérifier la charge de carburant qui avait été la responsabilité de l'ingénieur de vol sur plus vieux (trois-servir d'équipier) des avions.

Système de jaugeur de carburant

Des informations sur la quantité du combustible dans les réservoirs de Boeing 767 sont calculées par le système de jaugeur de carburant (FQIS) et montrées sur des mesures dans l'habitacle. Le FQIS sur les avions d'incident était un canal biprocesseur, chacun calculant le carburant indépendamment et le contre-vérifiant avec l'autre. En cas d'un manqu l'autre pourrait seul encore fonctionner, mais dans ces circonstances la quantité indiquée a été exigée pour être contre-vérifiée contre une mesure de Dripstick avant le départ. En cas des deux canaux échouer là ne serait aucun affichage de carburant dans l'habitacle, et les avions seraient considérés inutiles et pas autorisés pour voler.

Après que des contradictions aient été trouvées avec le FQIS dans l'autre 767s, Boeing a publié un bulletin de service pour la vérification courante de ce système. Un ingénieur à Edmonton dûment a fait ainsi quand les avions sont arrivés de Toronto suivant un vol sans panne le jour avant l'incident. Il était tout en conduisant ce contrôle que le FQIS a échoué complètement et les mesures de carburant d'habitacle allaient blanc. L'ingénieur avait précédemment rencontré le même problème plus tôt en mois où les mêmes avions étaient arrivés, encore de Toronto, avec un défaut de FQIS. Il a trouvé qu'alors cela désactivant le deuxième canal en tirant le disjoncteur dans l'habitacle a reconstitué les mesures de carburant à l'ordre d'entretien quoiqu'avec seulement l'employé simple de canal de FQIS. En l'absence de l'en épargne a simplement répété cette difficulté provisoire en tirant et en étiquetant le disjoncteur.

Le jour de l'incident les avions ont volé d'Edmonton à Montréal. Avant le départ l'ingénieur a informé le pilote du problème et a confirmé que les réservoirs devraient être vérifiés avec le dripstick. En malentendu cependant le pilote a cru que les avions avaient été pilotés avec le défaut de Toronto l'après-midi précédent. Le vol s'est poursuivi calme par des mesures de carburant fonctionnant correctement sur le canal simple.

Dès l'arrivée à Montréal il y avait d'être un changement d'équipage pour le vol de retour de nouveau à Edmonton. Le capitaine informé par pilote sortant Pearson et quintal de Maurice de co-pilote du problème avec le FQIS et passé sur sa croyance erronée que les avions avaient piloté la veille avec ce problème. En encore un autre capitaine de malentendu Pearson a cru qu'il également était dit que le FQIS avait été complètement inutile depuis lors.

Tandis que l'avion était préparé pour son retour vers Edmonton, un ouvrier d'entretien a décidé d'étudier le problème avec le FQIS défectueux. Afin d'examiner le système il a permis à nouveau au deuxième canal, lequel au point les mesures de carburant dans l'habitacle se sont attaquées blanc. Il s'est alors appelé parti pour effectuer une mesure de dripstick de carburant demeurant dans les réservoirs. Distrait, il n'a pas désactivé le deuxième canal, laissant le disjoncteur étiqueté (qui a masqué le fait qu'il n'a été plus tiré). Le FQIS était maintenant complètement inutile et les mesures de carburant étaient blanches.

Tous les actions et résultats a été noté dans la notation d'entretien, y compris l'entrée ; LE « SERVICE CHK - BLANC TROUVÉ DE LA QUANTITÉ IND DE CARBURANT - LA QUANTITÉ #2 C/B DE CARBURANT A TIRÉ ET A ÉTIQUETÉ… ». Ceci signale que les mesures de carburant étaient blanches et que le deuxième canal de FQIS était handicapé, mais ne fait pas clairement cela que ce dernier ont fixé l'ancien.

Sur présenter le capitaine d'habitacle Pearson a vu ce qu'il comptait voir ; mesures de carburant blanches et un disjoncteur étiqueté. Il a consulté la liste minimum (MEL) d'équipement du de l'avion qui lui a indiqué que les avions ne pourraient pas être pilotés en cette condition. Cependant, les 767 étaient toujours des avions très nouveaux, ayant piloté son premier vol en septembre 1981. était le quarante-septième Boeing 767 outre de la chaîne de production, fournie à Air Canada plus moins de 4 mois précédemment. De ce temps il y avait déjà eu 55 changements à MEL, et quelques pages étaient développement en suspens encore blanc des procédures. En raison de ce manque de fiabilité il était devenu pratiquent pour que les vols soient autorisés par le personnel d'entretien. Pour s'ajouter à ses propres idées fausses au sujet de la condition que les avions avaient volé dedans depuis la veille, renforcée par ce qu'il a vu dans l'habitacle, il a maintenant eu une notation déconnectée d'entretien qu'il était devenu fait sur commande pour préférer au-dessus de la liste minimum d'équipement.

Refuelling

À l'heure de l'incident, le Canada convertissait en système métrique. En tant qu'élément de ce processus, les nouveaux 767s acquis par Air Canada étaient les premiers à calibrer pour le nouveau système, using les litres et les kilogrammes au lieu des gallons et des livres . Tous autres avions fonctionnaient toujours avec les mesures anglaises . Pour le voyage au Edmonton , le pilote a calculé une condition de carburant de 22,300 ; kilogramme. Un contrôle de dripstick a indiqué qu'il y avait 7.682 litres déjà dans les réservoirs. Afin de calculer combien plus de carburant a dû être élevé l'équipage requis pour convertir la quantité dans les réservoirs en poids, soustraire que figure de 22.300 et convertir le résultat de nouveau dans une quantité. (Cette tâche avait été précédemment accomplie par l'ingénieur de vol , mais les 767 étaient les premiers d'une nouvelle génération des avions de ligne exploitées par l'équipage des aéronefs deux et la position d'ingénieur de vol avait été rendue superflue.)

Un litre de carburant pour réacteurs pèse 0.803 ; le kilogramme, ainsi le calcul correct était :

7682 litres X 0.803 = 6169 ; kg
22300 ; kilogramme - 6169 ; kilogramme = 16131 ; kg
16131 ; kilogramme de ÷ 0.803 = 20163 litres

Entre le personnel de piste et l'équipage des aéronefs, cependant, ils sont arrivés à un facteur de conversion incorrect de 1.77, le poids d'un litre de carburant en livres. C'était le facteur de conversion fourni sur les écritures des refueller et qui avait été toujours employé pour le reste de la flotte calibrée impériale de la ligne aérienne. Leur calcul a produit :

7682 litres X 1.77 = 13597 ;
de kilogramme de `' 22300 ; kilogramme - 13597 ; `kilogramme' = 8703 ; kg
8703 ; kilogramme de ÷ 1.77 = 4916 litres

Au lieu de 22,300 ; kilogramme de carburant, ils ont eu 22.300 livres de à bord du &mdash ; seulement un peu au-dessus de 10,000 ; kilogramme, ou moins que la moitié de la quantité requise pour atteindre leur destination. Connaissant les problèmes avec le FQIS, le capitaine a vérifié une deuxième fois leurs calculs mais a été donné le même facteur de conversion incorrect. Tout qu'il a fait était contrôle leur arithmétique, fournissant inévitablement les mêmes figures.

La gestion de vol de que l'ordinateur (FMC) mesure la consommation de carburant, permettant à l'équipage de maintenir le carburant brûlé comme vol progresse. Il est normalement mis à jour automatiquement par le FQIS, mais en l'absence de ce service il peut être mis à jour manuellement. Croyant il a eu 22,300 ; le kilogramme de carburant à bord, ceci est la figure que le capitaine a écrite.

Puisque le FMC remettrait à zéro pendant l'escale à Ottawa le capitaine a eu les réservoirs de carburant a mesuré encore avec le dripstick tandis que là. En convertissant la quantité en kilogrammes, le même facteur de conversion incorrect a été employé. Croyant ils ont maintenant eu 20,400 ; kilogramme de carburant, ils avaient toujours seulement moins que la moitié de la quantité qu'ils ont eue besoin réellement.

Conséquence

On a signalé que, après la recherche interne d'Air Canada, capitaine Pearson a été rétrogradé pendant six mois, et le quintal de co-pilote a été suspendu pendant deux semaines. Trois ouvriers d'entretien ont été également suspendus. Cependant, les deux pilotes continus pour travailler pour Air Canada, et dans 1985 ont été délivrés le premier diplôme de Fédération Aéronautique Internationale pour l'Airmanship exceptionnel. a été raccordé vers le haut chez Gimli et deux jours plus tard dehors volé. Il reste en service avec Air Canada presque un siècle quart plus tard, mais est programmé pour être retiré en décembre 2007.

Incidents semblables

Dans le 2000 , vol 3378 de Hapag-Lloyd de débarqué dans un glissement impuissant 500 mètres sous peu de la piste à l'aéroport international dans Wien-Schwechat, l'aéroport de Vienne de du Vienne . Tous à bord de survivre ; encore la cause était l'information fallacieuse du système de gestion de vol.

Dans le 2001 , le vol 236 d'air Transat , une autre ligne aérienne canadienne de , a sans risque fait un atterrissage d'urgence dans le Açores sans carburant ; dans ce cas-ci la cause était une fuite de carburant. L'avion impliqué était un Airbus A330-243 (repérage. C-GITS, NC 271), et c'étaient l'avion commercial du premier pilotage par fil dans le monde pour faire un " réussi ; tout l'out" de moteurs ; atterrissage.

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