Cholangiocarcinome

Le cholangiocarcinome est un Cancer des cholagogues qui évacuent la bile le foie dans le petit intestin . C'est un cancer relativement rare, avec une incidence annuelle de 1&ndash ; 2 cas par 100.000 dans le monde occidental, mais taux de cholangiocarcinome s'étaient levés dans le monde entier au-dessus du passé plusieurs décennies. Les facteurs de risque pour le cholangiocarcinome incluent la cholangite sclérotique primaire (une maladie inflammatoire de des cholagogues), les malformations congénitales de foie, infection avec le viverrini parasite d'Opisthorchis de des douves du foie ou le sinensis de Clonorchis de , et l'exposition au Thorotrast (bioxyde ), un produit chimique de thorium de précédemment utilisé dans la formation image médicale . Les symptômes du cholangiocarcinome incluent l'ictère , la perte de poids , et parfois le démangeant généralisé par . La maladie est diagnostiquée par une combinaison de formation image des analyses de sang , d'endoscopie , et d'exploration parfois chirurgicale.

La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif, mais la plupart des patients ont avancé et la maladie inopérable à l'heure du diagnostic. Après chirurgie, la chimiothérapie auxiliaire du ou la thérapie radiologique peut être donnée pour augmenter les possibilités du traitement. Des patients présentant le cholangiocarcinome avancé et inopérable sont généralement soignés avec des mesures palliatives du soin de chimiothérapie et de . Les domaines de la recherche médicale continu dans le cholangiocarcinome incluent l'utilisation des thérapies visées un plus nouveau par (tel que Erlotinib ) et l'utilisation de la thérapie photodynamique .

Symptômes

Le symptôme le plus commun du cholangiocarcinome est l'ictère (jaunissement de des yeux et de la peau), qui se produit quand des cholagogues sont bloqués par la tumeur. D'autres symptômes communs incluent, par ordre de fréquence : le a généralisé démangeant (66%), la douleur abdominale (30%&ndash de ; 50%), perte de poids (30%&ndash ; 50%), et fièvre (jusqu'à 20%) de . Dans une certaine mesure, les symptômes dépendent de l'endroit de la tumeur ; les patients présentant le cholangiocarcinome dans les cholagogues extrahepatic (en dehors du foie) sont pour avoir l'ictère, alors que ceux avec des tumeurs des cholagogues dans le foie ont souvent la douleur sans ictère.

Les analyses de sang de de la fonction de foie dans les patients présentant le cholangiocarcinome indiquent souvent un soi-disant " ; picture" obstructif ; , avec de la bilirubine elevated , la phosphatase alkaline , et les niveaux gamma de la transférase de glutamyle de et les niveaux relativement normaux de la transaminase . De tels résultats de laboratoire suggèrent l'obstruction des cholagogues, plutôt que l'inflammation ou l'infection du foie, comme cause primaire de l'ictère.

Épidémiologie

Facteurs de risque

Un certain nombre de facteurs de risque pour le développement du cholangiocarcinome ont été décrits ; dans le monde occidental, plus le terrain communal de ces derniers est la cholangite sclérotique primaire (PSC), une maladie inflammatoire de des cholagogues qui alternativement est étroitement associée à la colite ulcérative (UC) de . Les études épidémiologiques ont suggéré que le risque de vie de développer le cholangiocarcinome pour une personne avec le PSC soit 10%&ndash ; 15%, bien que les séries d'autopsie aient trouvé des taux aussi hauts que 30% dans cette population. Les patients présentant l'affection hépatique chronique, si sous forme d'hépatite virale (par exemple hépatite B ou de C ), l'affection hépatique alcoolique , ou la cirrhose d'autres causes, sont au plus grand risque de cholangiocarcinome. L'infection par le HIV a été également identifiée dans une étude comme facteur de risque potentiel pour le cholangiocarcinome, bien qu'elle ait été peu claire si HIV lui-même de ou les facteurs corrélés (par exemple infection d'hépatite C) aient été responsables de l'association. Le syndrome rare II de Lynch de de désordres hérités et le papillomatosis biliaire sont associés au cholangiocarcinome. La présence des calculs biliaires (Cholelithiasis ) n'est pas clairement associée au cholangiocarcinome. Cependant, des pierres intrahépatiques (soi-disant hepatolithiasis), qui sont rares dans l'ouest mais le terrain communal dans les régions de l'Asie, ont été fortement associées au cholangiocarcinome. L'exposition au Thorotrast , une forme du bioxyde de thorium de qui a été employé comme opacifiant radiologique , a été liée au développement du cholangiocarcinome aussi tard que 30-40 ans après exposition ; Thorotrast a été interdit aux Etats-Unis dans les années 50 dues à sa cancérogénicité .

Pathophysiologie

Le cholangiocarcinome peut affecter n'importe quel secteur des cholagogues, dans ou en dehors du foie. Des tumeurs se produisant dans les cholagogues dans le foie désigné sous le nom du intrahépatique ; telles qui se produisent dans les conduits en dehors du foie sont le extrahepatic, et les tumeurs se produisant à l'emplacement où la sortie de cholagogues le foie peut désigné sous le nom du périhilaire. Un cholangiocarcinome se produisant à la jonction où les conduits hépatiques gauches et droits se réunissent pour former le cholagogue commun peut être le visé Eponymously comme tumeur de Klatskin de .

La cellule d'origine de cholangiocarcinome est inconnue, bien que l'évidence récente ait suggéré qu'elle puisse résulter d'une cellule de tige hépatique de de Pluripotent . On pense le cholangiocarcinome pour se développer par une série de &mdash d'étapes ; du Hyperplasia tôt et du Metaplasia , par la dysplasie , au développement du &mdash franc du carcinome ; dans un processus semblable à cela vu dans le développement du cancer du colon . On pense l'inflammation chronique et l'obstruction des cholagogues, et résulter a altéré l'écoulement de bile, pour jouer un rôle dans cette progression.

Le histologiquement , cholangiocarcinomas peut varier du bien-différencié indifférencié. Ils sont souvent entourés par un vif réponse fibrotique de tissu de Desmoplastic de ou de ; en présence de la fibrose étendue, il peut être difficile de distinguer le cholangiocarcinome bien-différencié de l'épithélium réactif normal . Il n'y a aucune tache immunohistochemical du entièrement spécifique qui peut distinguer le malin du tissu ductal biliaire bénin du , bien que la souillure pour l'antigène Carcinoembryonic de Cytokeratins , et les mucines puisse faciliter le diagnostic. La plupart des tumeurs (>90%) sont les adénocarcinomes

Diagnostic

Le cholangiocarcinome est définitivement diagnostiqué du tissu, c. il est prouvé par biopsie ou examen du tissu excisé à la chirurgie. Il peut suspecter dans un patient présentant l'ictère obstructif . Vu lui comme travailler-diagnostic peut être provocant dans les patients présentant la cholangite sclérotique primaire (PSC) ; de tels patients sont à à haut risque du cholangiocarcinome se développant, mais il peut être difficiles distinguer les symptômes de ceux du PSC. En outre, dans les patients présentant le PSC, des indices diagnostiques tels qu'une masse évidente sur la formation image ou la dilatation ductal biliaire peuvent ne pas être évidents.

Analyses de sang

Il n'y a aucune analyse de sang de de détail qui peut diagnostiquer le cholangiocarcinome seuls. Les niveaux de sérum de l'antigène Carcinoembryonic (le CEA) et CA19-9 sont souvent elevated, mais ne sont pas le sensible ou le assez spécifique à employer comme outil général du criblage . Cependant, ils peuvent être utiles en même temps que les méthodes de formation image de en soutenant un diagnostic suspecté de cholangiocarcinome.

Formation image abdominale

L'ultrason du foie et de l'arbre biliaire est employé souvent comme la modalité initiale de formation image dans les patients présentant l'ictère obstructif suspecté. L'ultrason peut identifier l'obstruction et la dilatation ductal et, dans certains cas, peut être suffisant pour diagnostiquer le cholangiocarcinome. Le balayage de la tomographie calculée (CT) de peut également jouer un rôle important dans le diagnostic du cholangiocarcinome.

Formation image de l'arbre biliaire

Tandis que la formation image abdominale peut être utile dans le diagnostic du cholangiocarcinome, la formation image directe des cholagogues est souvent nécessaire. Le cholangiopancreatography rétrograde endoscopique (ERCP), un procédé endoscopique du exécuté par un gastroentérologue ou chirurgien particulièrement qualifié de , a été employé couramment à cette fin. Bien qu'ERCP soit un procédé invahissant avec des risques propres, ses avantages incluent la capacité d'obtenir les biopsies et de placer le Stents ou d'effectuer d'autres interventions pour soulager l'obstruction biliaire. D'une alternative à ERCP, le cholangiography transhepatic percutané (ptc) de peut ser. Le cholangiopancreatography de résonance magnétique (MRCP) de est une alternative non envahissante du à ERCP. Quelques auteurs ont proposé que MRCP devrait supplanter ERCP dans le diagnostic des cancers biliaires, car il peut plus exactement définir la tumeur et évite les risques d'ERCP.

Chirurgie

L'exploration chirurgicale peut être nécessaire pour obtenir une biopsie appropriée et exactement à l'étape un patient présentant le cholangiocarcinome. La laparoscopie peut être employée pour l'échafaudage et peut éviter le besoin de procédé chirurgical plus invahissant, tel que la laparotomie , dans quelques patients. La chirurgie est également la seule option curative pour le cholangiocarcinome, bien qu'elle soit limitée aux patients présentant la maladie de tôt-étape (voir ci-dessous).

Pathologie

Histologiquement, les cholangiocarcinomas sont classiquement bien modérément à différencier. Le Immunohistochemistry est utile dans le diagnostic et peut être employé pour différencier une tumeur primaire de cholangiocarcinome de la métastase de la plupart des autres tumeurs gastro-intestinales. Les scrappings cytologiques sont souvent non-diagnostiques.

Échafaudage

Bien qu'il y ait au moins 3 systèmes d'échafaudage de pour le cholangiocarcinome (par exemple bismuth, Blumgart, Comité mixte américain de sur Cancer ) aucun n'a été montré être utile dans la survie de prévision. La question la plus importante d'échafaudage est si la tumeur peut être le chirurgicalement enlevé, ou si elle est trop avancée ou invahissante pour le traitement chirurgical. Souvent, cette détermination peut seulement être faite à l'heure de la chirurgie.
Absence de

du ganglion lymphatique ou des métastases de foie
Absence de la participation de la veine portique
Absence de l'invasion directe des organes adjacents
Absence de la maladie métastatique répandue

Pronostic

La résection chirurgicale offre la seule possibilité potentielle du traitement dans le cholangiocarcinome. La chance du traitement varie selon l'endroit de tumeur et si la tumeur peut être complètement, ou seulement partiellement, enlevé.

Des cholangiocarcinomas distaux (ceux résultant du cholagogue commun ) sont généralement traités avec un procédé de Whipple de ; les taux de survie à long terme s'étendent de 15%&ndash ; 25%, bien qu'une série ait rapporté qu'une survie de cinq ans de 54% pour des patients sans la participation des cholangiocarcinomas intrahépatiques des ganglions lymphatiques (ceux résultant des cholagogues dans le foie ) sont habituellement traités avec le hepatectomy partiel. Les diverses séries ont rapporté des évaluations de survie après la chirurgie s'étendant de 22%&ndash ; 66% ; les résultats peuvent dépendre de la participation des ganglions lymphatiques et de la perfection de la chirurgie. Les cholangiocarcinomas périhilaires (ces occurrence près d'où la sortie de cholagogues le foie) sont moins pour être fonctionnels. Quand la chirurgie est possible, ils sont généralement traités avec une approche agressive souvent comprenant l'enlèvement de de la vésicule biliaire et potentiellement d'une partie du foie. Dans les patients avec les tumeurs périhilaires fonctionnelles, rapportées des taux de survie de cinq ans s'étendre de 20%&ndash ; 50%.

Le pronostic peut être plus mauvais pour les patients présentant la cholangite sclérotique primaire qui développent le cholangiocarcinome, probable parce que le cancer n'est pas détecté jusqu'à ce qu'il soit avancé. De l'évidence suggère que les résultats puissent s'améliorer avec des approches chirurgicales plus agressives et la thérapie auxiliaire .

Traitement

Le cholangiocarcinome est considéré durcissable seulement par l'enlèvement chirurgical . Sans chirurgie, c'est une maladie rapidement mortelle avec des taux de survie de cinq ans plus moins de 5%. Souvent, l'opérabilité de la tumeur peut seulement être évaluée à l'heure de la chirurgie ; donc, la plupart des patients subissent la chirurgie exploratoire à moins qu'il y ait une indication définie que la tumeur est inopérable.

Thérapie radiologique de chimiothérapie auxiliaire et

Si la tumeur peut être enlevée chirurgicalement, les patients peuvent recevoir la chimiothérapie auxiliaire du ou la thérapie radiologique après l'opération pour améliorer les possibilités du traitement. Si les marges de tissu sont négatif (c. la tumeur a été totalement excisé par ), la thérapie auxiliaire est d'avantage incertain. Des résultats positifs et négatifs ont été rapportés avec la thérapie radiologique auxiliaire dans cet arrangement, et aucune épreuve commandée randomisée par éventuel n'a été conduite en date du mars 2007. La chimiothérapie auxiliaire semble être inefficace dans les patients avec les tumeurs complètement réséquées. Le rôle de chemoradiotherapy combiné dans cet arrangement est peu clair. Cependant, si les marges de tissu de tumeur sont positif, de la thérapie indiquantes que la tumeur n'a pas été complètement enlevée par l'intermédiaire de la chirurgie et puis auxiliaires avec le rayonnement et probablement la chimiothérapie est généralement recommandée basée sur les données disponibles.

Traitement de la maladie avancée

La majorité de cas de présent de cholangiocarcinome en tant que maladie unresectable. Si la tumeur ne peut pas être chirurgicalement enlevée, des patients sont souvent soignés avec la chimiothérapie palliative du avec ou sans la radiothérapie . La chimiothérapie a été montrée dans une épreuve commandée randomisée par pour améliorer la qualité de vie et pour prolonger la survie dans les patients présentant le cholangiocarcinome inopérable. Il n'y a aucun régime de chimiothérapie qui est universellement employé, et l'inscription dans les tests cliniques est souvent recommandée si possible. Gemcitabine comme agent simple, ou gemcitabine plus le Cisplatin , le Irinotecan , ou le Capecitabine . Une petite étude préliminaire a suggéré l'avantage possible du d'inhibiteur de la kinase de tyrosine de Erlotinib dans les patients présentant le cholangiocarcinome avancé.

La thérapie photodynamique , une approche expérimentale de dans laquelle des patients sont injectés avec un agent de lumière-sensibilisation et la lumière est alors le appliqué endoscopically directement à la tumeur, a donné des résultats prometteurs comparés au soin de support dans deux épreuves commandées randomisées petit par cependant, son rôle final dans la gestion du cholangiocarcinome est peu claire actuellement.

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